ФЛЕБОЛОГИЯ
ГЕРНИОЛОГИЯ
ПРОКТОЛОГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Эндоскопические методы исследования желчных путей

 

  

 

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее часто встречаемых заболеваний в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия отмечается увеличение распространённости этого заболевания. В России заболеваемость ЖКБ составляет примерно 5-6 человек на 1000, в год проводится около 300 тыс. операций, холецистэктомия является первым по частоте оперативным вмешательством. Отмечается рост частоты поражений желчных протоков (до 20–30% у больных ЖКБ до 60 лет и до 40-60% - старше 60 лет).
Вышеуказаннонное свидетельствует о том, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой.

 


В решении проблем диагностики и лечения ЖКБ в последние 20 лет большую роль играют эндоскопические чрессосочковые вмешательства (ЧСВ): эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, эндопротезирование, назобилиарное дренирование и др. Большинство исследователей отмечают явные преимущества ЧСВ перед другими методами лечения, к которым относятся прежде всего малая травматичность и короткие сроки послеоперационной реабилитации, представляют эндоскопическую хирургию как наиболее рациональное и перспективное направление в современной медицине.


В настоящее время многообразие известных способов выполнения ЧСВ и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с осложнёнными формами ЖКБ недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - метод, позволяющий визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Исследование проводиться только в условиях стационара.

 

ЭРХПГ (холецистолитиаз)                                 Канюляция БДС

 

 

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (Фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

 

 

Какие существуют показания для ЭРХПГ?

 


Основными показаниями к проведению ЭРХПГ являются:

 


1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита;
2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей;
3) уточнение причины механической желтухи;
4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома;
5) проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока.

 

Основными показаниями к ЭРХПГ являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. ЭРХПГ также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

 

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом.

 

Кому противопоказано проведение ЭРХПГ?


Проведение ЭРХПГ противопоказано при:


1) остром панкреатите;
2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;
3) непереносимости препаратов йода.

 


Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10,8% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов. Также отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, желчного пузыря, конкременты) желчных протоков.

 

 

Какие возможны осложнения при ЭРХПГ?

 


Осложнения:


Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, желчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита), которые встречаются в 14% наблюдений. Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ. Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов. Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается.

 

Что такое эндоскопическая папиллотомия?

 

Эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) является операцией, при которой рассечение ограничивается только большим дуоденальным сосочком. При папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) благодаря рассечению интрамуральной части общего желчного протока выше большого дуоденального сосочка создается широкое соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

 


Папиллосфинктеротомия                         Удаление конкремента.

 

 

Какова цель эндоскопической папиллотомии (папиллосфинктеротомии)?


Целью эндоскопической операции является рассечение большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока для создания широкого холедоходуоденального соустья.


Показания. Опыт хирургов-эндоскопистов позволяет считать, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия должна выполняться по следующим показаниям.


1) Так называемый синдром после холецистэктомии (постхолецистэктомический синдром):

а) холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка, проявляющиеся клинической картиной желчной гипертензии, механической желтухи или хронического панкреатита;

б) синдром «слепого мешка» после супрадуоденальной холедоходуоденостомии.


2) Желчнокаменная болезнь:

а) холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка при хроническом калькулезном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска;

б) стеноз большого дуоденального сосочка (холедохолитиаз) при отсутствии камней в желчном пузыре.


3) Острый панкреатит, обусловленный острым или хроническим папиллотом или вколоченным камнем терминального отдела общего желчного протока.


4) Рак большого дуоденального сосочка при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.


5) Безусловно, основными показаниями к эндоскопическому рассечению большого дуоденального сосочка являются оставленные или рецидивные камни общего желчного протока и стеноз соска у больных, перенесших ранее холецистэктомию. Другие показания встречаются реже.

 

 
Развитие механической желтухи у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы.

 

Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов и может быть обусловлен тремя причинами, приводящими к нарушениям оттока желчи из печени:

 
1.первичные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, растущие в непосредственной близости от билиарного тракта и вызывающие его сдавление;
2.метастазы рака в печень или лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки со сдавлением внутри- или внепеченочных желчных протоков;
3.злокачественные опухоли внутри- и внепеченочных желчных протоков.

 

Что такое эндоскопическое протезирование желчных путей?

 

Эндоскопическое эндопротезирование осуществляется у больных с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков в случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы. Эндоскопическое эндопротезирование эффективно в 90% случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС.

 



  Механическая литотрипсия, холангиография, стентирование холедоха.

 


Для эндопротезирования применяются три вида эндопротезов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы и металлические саморасправляющиеся эндопротезы с двойным пластиковым покрытием.
Большинство процедур эндопротезирования протекают гладко и хорошо переносятся больными. Однако наблюдение в течение суток после эндопротезирования является обязательным.


ЭРХПГ,УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ

ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ- (8452) 70-23-45

Консультации и запись на прием по  телефону ежедневно с 8 до 16 часов

 

На Ваши вопросы ответит  к.м.н.,  врач-эндоскопист  высшей категории

Дорожной клинической больницы 

 Зяблов Евгений Вячеславович

 

 

Адрес: НУЗ  Дорожная  клиническая больница на  станции Саратов -2 ОАО "РЖД"

410004, г Саратов, 1-й Станционный проезд,7 (район Городского парка)



Заказать обратный звонок

 
Фамилия, имя*:
Номер телефона*:
Антиспам*:


* - поля, обязательные для заполнения


Задать вопрос врачу

Фамилия, имя:
Электронная почта:
Телефон:
Что вас беспокоит?
Код с картинки:
.
Задать вопрос врачу
 
ФИО*:
E-mail:
Направление:
Ваш вопрос*:
Проверочный код*:

* - поля, обязательные для заполнения
Записаться на прием
 
 
ФИО*:
E-mail:
Напраление:
Удобное время:
Врач:
Дата визита (ГГ.ММ.ДД):
Номер телефона*:
Проверочный код*:

* - поля, обязательные для заполнения
}